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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 256 / 331

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Los Seguros de Salud Compradores de Servicios tienen cinco herramientas para la contención de costos, que como se expresara, fue una de las expectativas político-sociales con las que nacieron:

1)

La compensación de los servicios o modo de  pago a proveedores 

2)

El modelo de atención de la salud

3)

El poder de compra de la organización 

4)

El control de la utilización de los servicios

5)

El control de la prescripción de medicamentos

1) Modo de pago a proveedores de servicios

Desde su inicio las MCOs controlaron los costos unitarios a través de salarios y cápitas o una combinación de ambas. El objetivo era desincentivar la “itemización” de los servicios, la realización de estudios y prácticas innecesarias, y por supuesto eliminar la posibilidad de cobrarle al cliente de acuerdo a su posibilidad. Sin embargo, el pago través de salarios y cápitas establece también un desincentivo y una injusticia hacia quien más y mejor trabaja. Es por ello que las MCOs han buscado una alternativa intermedia que han denominado Fee Schedules. En este tipo de esquemas, a pesar que el mecanismo principal es el salario o la cápita, se permite dentro de ciertos límites una mejora del ingreso por productividad.

Un esquema alternativo es establecer un acuerdo entre la MCOs y el proveedor por el cual este cobrará fee for service, pero el monto total no excederá un monto previamente fijado, ya sea unitario por beneficiario como global por mes. Para compensar déficits que pudieran surgir en algunos meses se establece un descuento entre un 10 y 20% sobre los honorarios con lo cual se constituye un fondo de reserva para enfrentar tales circunstancias: Managed Fee For Service and Withhold. Los médicos de atención primaria son pagados en general de acuerdo a la cápita que se les asigna, ajustada a sexo, edad y otras características relevantes de la población a cargo que pudiera influenciar el consumo de servicios. Algunos, por un determinado monto, aceptan el riesgo de manejar el segundo nivel, a semejanza de los General Practitioners Fund Keepers del Reino Unido. Los especialistas son pagados por el mecanismo de Managed Fee Schedules.

2) Modelo de atención de la salud

Un elemento esencial en el esquema de contención de costos de las MCOs es el modelo de atención de la salud basado en la disminución de la sobreutilización de los servicios de especialistas, a través de una barrera de contención en el médico generalista del primer nivel de atención. Sólo a través de la derivación de este gatekeeper (custodio de la puerta) los pacientes pueden acceder al especialista. Este a su vez debe devolver el paciente con un informe y si eventualmente requiriese un estudio de la especialidad, es al generalista a quien debe solicitárselo. Esto implica que cada beneficiario de una MCOs deba elegir a su médico generalista de cabecera, dentro de la lista de profesionales que la MCOs le propone.

Dicho médico de cabecera, generalmente un especialista, ya sea en medicina familiar, clínica, ginecología o pediatría, habrá de gestionar la atención de la salud de los beneficiarios a su cargo, coordinando todas las acciones de asistencia de la salud de dichos beneficiarios y conduciéndolos en su navegar a través de toda la organización.

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