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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 257 / 331

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3) Poder de compra de la corporación

Esto está referido al hecho de que cuando la organización tiene más de 25.000 beneficiarios su poder de compra comienza a ser grande y por ende puede conseguir buenos precios de sus proveedores.

4) Control de la utilización de los servicios

El managing utilization permite a la organización controlar el otro componente esencial de los costos (además del precio unitario), cual es la cantidad y calidad de los servicios. Es importante distinguir entre la revisión de la utilización de los servicios (Utilization review) utilizada al comienzo de la implementación de esta herramienta, del actual Utilization Management, que implica un rango mayor de actividades. En la mayoría de las MCOs las tareas de management utilization son llevadas a cabo por un staff especializado propio de la organización o contratado. Muchos integrantes de este staff son enfermeras. En la actualidad está muy difundido el concepto de peer review, esto es la revisión interpares.

Las funciones del área del Utilization Management, tanto para pacientes que requieren internación como para ambulatorios, son:

1.

Determinar si los servicios requeridos y los provistos son necesarios

2.

Determinar si los servicios han sido provistos en tiempo y forma 

3.

Determinar si los recursos han sido utilizados apropiadamente 

4.

Difundir hábitos de vida saludables y prácticas preventivas entre los beneficiarios 

5.

Promover una cultura de la organización entre los profesionales, que ayude a lograr los objetivos de esta.

Estas funciones son llevadas a cabo a través de los siguientes tres programas:

a)

Revisión prospectiva, concurrente y retrospectiva 

b)

Programas educacionales para beneficiarios

c)

Promoción de una cultura de la organización

a) La revisión prospectiva exige actualmente tres elementos:

La existencia de normas de diagnóstico y tratamiento, estudios de evidencia clínica de eficacia de esos tratamientos y estudios de la eficacia de la aplicación de esos tratamientos por parte del proveedor, comparado con otros.

El denominado Preadmission Certification, esto es, la orden de internación, emanada del médico generalista y utilizada sólo en las admisiones hospitalarias no urgentes, que sirve para que el staff de control de utilización de los servicios por una parte controle si se siguieron las normas establecidas, y por otra parte, facilite la realización de los estudios necesarios y acortar así la internación al tiempo mínimo indispensable.

Una segunda opinión, mandatoria, en los casos de cirugía.

La revisión concurrente apunta a verificar si, en los casos de pacientes internados, se están siguiendo las normas, si la utilización de los recursos es eficiente, si los días de estada son los apropiados y si el alta es planificada adecuadamente. Las revisiones retrospectivas sirven para valorar los resultados de determinadas terapéuticas y determinados proveedores. Es usual la comparación de los resultados que obtienen los diversos profesionales en términos clínicos y de costos frente a condiciones similares.

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