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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 258 / 331

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b) Los programas educacionales, destinados a difundir entre los beneficiarios, estilos de vida saludables y prácticas preventivas, incluyen:

Programas de nutrición y control del sobrepeso 

Programas de control del abuso de sustancias tóxicas 

Programas de reducción del estrés 

Programas de ejercicios 

Programas de control del embarazo 

Programas de control del recién nacido

Muchas de las organizaciones establecen créditos en forma de reducción de primas para aquellos afiliados beneficiarios que siguen los programas educacionales.

c) La promoción de la cultura de la organización se basa esencialmente en conseguir una conducta congruente, particularmente entre los médicos. Esto se logra a través de:

Seguimiento de normas y estándares 

Utilización de la influencia de interpares 

Desincentivar las conductas oportunísticas e incentivar las congruentes con los objetivos de la organización

5) Control de la prescripción de medicamentos

Las MCOs, tanto las HMOs como las PPOs y las Pharmacy Benefit Managers (PBMs), usan un número de métodos para el control farmacéutico y de costos de sus afiliados:

Uso de Formularios Terapéuticos

Revisión de las prescripciones (Drug Utilization Review)

Descuentos negociados con farmacias y laboratorios

Incentivos para el uso de genéricos

La posibilidad de poder cambiar un medicamento de marca por uno genérico

La asociación (joint venture) de PBMs con algunas industrias farmacéuticas

A grandes rasgos, las MCOs, tanto por la presencia del médico generalista actuando de gatekeeper, como por el pago por salarios y cápitas, en realidad se parecen mucho a miniversiones del British National Health Service.

Dentro de los Managed Care se destacan dos grandes tipos de modelos:

A)

Las HMOs o Health Maintenence Organizations

B)

Las PPOs o Preferred Providers Organizations

En realidad entre los miles de organizaciones de Managed Care, existe un continuo. En un extremo están las primeras HMOs que eran las menos desagregadas, que cumplían funciones de asegurador y prestador y poseían un grupo proveedor de servicios único, así como las menos flexibles, por cuanto establecían mayores restricciones al consumo. En el otro extremo están las más recientes PPOs, donde las funciones de asegurador y prestador están separadas, con una estructura muy desagregada en muchos médicos y clínicas, más flexibles y que dan al usuario mayor libertad para elegir su proveedor, lo cual obviamente se paga.

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