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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 260 / 331

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260 / 331

La evolución de la población enrolada en las HMOs es la siguiente:

Año

Población

1984

17 millones

1988

35 millones

1996

50 millones

A partir de 1982, y para disminuir el costo de la atención de los ancianos, el Gobierno Federal comenzó a impulsar que sus beneficiarios se afiliasen a una HMO. Es así que a partir de entonces, inclusive se han desarrollado HMOs que sólo asisten pacientes del Medicare y Medicaid. Son las Social Health Maintenence Organizations (SHMOs). También existen HMOs específicas para una determinada especialidad como la psiquiátrica. Son las Single-Speciality Managed Care Companies. Por último existen también HMOs que sólo se dedican a facilitar la adquisición de medicamentos a sus afiliados: Las Pharmacy Benefit Managers (PBMs).

Las más grandes, conocidas y difundidas HMOs non for profit son:

Blue Cross

Blue Shield

Kaiser-Permanente

Health Insurance Plan of Grater New York

Las más grandes HMOs for profit son:

CIGNA

Metropolitan

Prudential

Características comunes de las HMOs

Las características comunes de las HMOs son:

Sirven a un grupo de población afiliado voluntariamente, por lo general un grupo de empleados, por una prima fija independiente de la utilización de servicios.

Limitan sus adherentes al uso de su red de médicos y Hospitales. Salvo excepciones: Las Point of Service HMOs (POS).

Utilizan un médico de atención primaria como “gate keeper”, quien administra y coordina los servicios que se deben suministrar a los beneficiarios. En la mayoría de los planes de las HMOs, la asistencia por especialistas es reconocida sólo si ha sido solicitada por el médico generalista.

Tienen normas estrictas, particularmente para prescripción de medicamentos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos caros.

La mayoría utiliza Coseguros. El 80% de las HMOs tienen copago.

Tienen incorporada medicina preventiva libre de copago.

Comprometen con los prestadores un mecanismo de revisión para asegurar una adecuada utilización de los servicios por parte de sus beneficiarios, la relación costo/efectividad de los procedimientos, así como el cumplimiento de los estándares de calidad.

Evolución de las HMOs: Point of Service HMO y Open Panel HMO

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