X hits on this document

Word document

rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 261 / 331

789 views

0 shares

0 downloads

0 comments

261 / 331

A partir de la década de 1981/1990, las HMOs con planes tradicionales “cerrados”, donde los pacientes sólo podían recibir sus beneficios asistiéndose con profesionales de la HMO, comenzaron a sufrir la competencia de las PPOs que sí preveían opciones de elección de profesionales por fuera de la organización. En respuesta a ello, algunas HMOs fueron incorporando elementos de flexibilización para satisfacer la voluntad de los beneficiarios, originándose Point of Service HMO y Open Panel HMO.

Point of Service HMO

En respuesta a la demanda de los beneficiarios y la competencia de las PPOs, algunas HMOs fueron incorporando la posibilidad que el cliente pudiera, a través de un reintegro supervisado, obtener servicios por fuera del panel o cartilla de la propia HMO, con lo que los Traditional HMO Plans evolucionaron a Open HMO Plans. Las HMOs que ofrecen la opción de obtener tratamientos por fuera de la propia organización se denominan Point of Service HMOs. En estas HMOs, las primas y los copagos obviamente son más altos. En realidad más que HMOs, las Point of Service son opciones, Point of Service Option. Opción por la cual el beneficiario de una HMO puede utilizar un prestador por fuera de la red de prestadores de su plan, por medio del pago de un monto adicional, preestablecido en el propio plan. Dicho en otras palabras, un afiliado a una HMO tradicional, si visita a un médico que no pertenece a la organización debe pagar íntegramente la factura, mientras que un beneficiario de una HMO con POS sólo paga una parte. En general, el  nivel de uso de proveedores no asociados a la HMO, previsto en las opciones POS es muy acotado y varía de plan en plan.

Open panel HMO

Otro elemento de flexibilización de las HMO los constituye el Open Acces or Open Panel. Esto es el Acceso Abierto, término que describe la posibilidad de que un miembro de una HMO pueda hacerse asistir por un especialista que participa de esa misma HMO, por su cuenta, esto es, sin necesidad de que lo derive el médico de cabecera, y que le sea reconocido el gasto.

Modelos de Organización de las HMOs

Dentro de las Health Maintenence Organizations, de acuerdo a su origen, el grado de desagregación de su organización y particularmente la relación con el proveedor y su forma de pago, pueden reconocerse tres modelos:

a)

Staff models 

b)

Group models 

c)

Independent practice association models

El orden sigue la cronología de aparición y el grado de desagregación vertical de dichas organizaciones. A medida que las organizaciones se fueron haciendo más desagregadas fueron necesitando una estructura central más profesionalizada para cumplir con los roles de:

Coordinación de la provisión de servicios y control de su calidad.

Marketing para recibir la preferencia de nuevos beneficiarios.

Formalizar las relaciones contractuales entre la organización y los diversos proveedores.

Articular los intereses de los múltiples proveedores autónomos, para que persigan el fin común de la organización y evitar que cada uno persiga sólo sus intereses.

a) HMOs Staff models

Document info
Document views789
Page views789
Page last viewedThu Dec 08 12:40:24 UTC 2016
Pages331
Paragraphs6232
Words112636

Comments