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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 262 / 331

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En este tipo de modelo, particularmente desarrollado en los años 70, la HMO es propietaria de una o varias Clínicas donde se prestan los servicios a los afiliados. Es el modelo menos desagregado y en su interior se proveen la mayoría de los servicios, salvo los altamente especializados. Los médicos generalistas del primer nivel así como la mayoría de los especialistas son médicos asalariados. Sólo algunos especialistas, para los problemas menos frecuentes, reciben un pago fee for service.

b) HMOs Group models

En este tipo de modelos se pueden reconocer tres variantes:

1)

Created medical groups 

2)

Pre-existing medical group 

3)

Networks

HMOs Groups models. Created medical group

En general se trata de grupos de médicos que pertenecían al staff de una HMO  y se separaron legalmente. También puede tratarse de un grupo nuevo creado ad hoc para atender una HMO. La modalidad de pago para la atención primaria es a través de una cápita cuyo costo está influenciada por el sexo y la edad de los beneficiarios. Los servicios de especialidades se contratan con precios. El objetivo exclusivo de este grupo médico es atender una determinada HMO con la que mantienen una relación profunda, tratando de resolver los problemas por acuerdos, por lo que ha sido muy rara la separación. Este tipo de relación entre la HMO y el grupo médico se ha denominado “Siamese twins joined by the heart”. El grupo médico no puede trabajar fee for service ni para otra HMO. De este modo los afiliados no saben si se trata de un staff model o un group model. Es el modelo de la Kaiser permanent health plan.

HMOs Groups Models. Pre-existing medical groups

Este tipo de modelos se da cuando una HMO contrata los servicios de un grupo de médicos, en general propietarios de una clínica o una cadena que ya existía como tal y cobraba fee for service. El contrato puede o no evolucionar hacia un trabajo exclusivo para esa determinada HMO, que es el objetivo de esta última. Sin embargo el objetivo de las grandes corporaciones propietarias de las clínicas es tratar de preservar su independencia y contratar sus servicios con varias HMOs. Este es el caso de la Kelsey-Seybold Clinics Corporation de Houston, quien a pesar de ser una gran corporación propietaria de clínicas en muchos Estados, a través de su contratación por la HMO denominada MaxiCare, pudieron mantener sus prácticas de fee for service para particulares. Pero no pueden trabajar para otra HMO. En algunos casos un grupo de médicos preexistentes ha creado su propia HMO, tal es el caso de la Oscher Clinic de Nueva Orleans. El mecanismo de pago es igual al anterior.

HMOs Groups Models. Network

En este tipo de modelo diversos grupos de médicos, generalmente pre-existentes como grupos, ofrece sus servicios en red para una determinada área geográfica.

Un ejemplo de este tipo de modelo es la HMO Colorado, patrocinada por la Blue Cross y Blue Shield, donde 5 grupos médicos de todo Denver brindan cobertura para dicha HMO. El mecanismo de pago es el mismo.

c) HMOs Independent practice association models. IPA

En este modelo la HMO contrata individualmente los servicios de médicos independientes que trabajan en sus consultorios, como método de bajar los costos fijos de alquileres y salarios. Las asociaciones de práctica independiente

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