X hits on this document

Word document

rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 263 / 331

893 views

0 shares

0 downloads

0 comments

263 / 331

constituyen el modelo más desagregado de HMOs. Surgen con fuerza a principios de los 80 no sólo por la necesidad de las HMOs de reducir sus costos por cuanto el Gobierno Federal como se ha dicho había decidido no acompañar los precios del mercado libre de la salud, sino por otras dos grandes razones convergentes:

Por una parte los médicos particulares veían que sus pacientes se afiliaban a una HMO y de ese modo los perdían, con lo cual decidieron suscribirse a una HMO que antes habían rechazado.

Por otra parte se modificó la regulación que establecía que los médicos asociados a una HMO debían atender en sus consultorios a no más del 50% de otros pacientes. Al elevarse a 65%, la subscripción a una HMO se hizo más atractiva.

Los médicos generalistas son activos participantes de este tipo de modelos. La modalidad de pago es en general de fee for service and withhold: pago por práctica con descuento para un fondo compensador y un techo máximo mensual según la cápita.

Las asociaciones de práctica independiente, aunque desagregadas, poseen un sistema centralizado de facturación, cobro, evaluación de la calidad de la atención médica así como de control de utilización y costos de los servicios. A lo largo de los años las IPA han evolucionado por lo que se reconocen cuatro subgrupos dentro de este modelo:

1)

Created IPA entities

2)

Individual direct contract

3)

Independent practice organizations. IPO

4)

Combinación de las anteriores

HMOs IPA Models. Created IPA entities

Este modelo es la base histórica de las otras. En 1973, la ley permitía sólo este tipo de modelo por cuanto establecía que la HMO podía contratar un IPA que esta creara y la constituyera en una entidad legalmente separada, pero cuya relación fuese exclusiva para la HMO que le diera origen. Es entonces la IPA la que contrata médicos individualmente para prestar servicios para la HMO. No era extraño que el director de la HMO fuese el presidente de la IPA. La independencia estaba sólo en los papeles. La HMO retenía el riesgo financiero, pagaba fee for service y retenía una porción de estos pagos.

HMOs IPA Models. Individual direct contracts

Una enmienda posterior permitió este modelo. En este caso aunque no existe una IPA formalmente, sí existe informalmente.

HMOs IPO Models. Independent practice organizations

En contraste con las IPA, las IPO tienen una identidad propia. Es análoga al modelo de grupo médico preexistente con la diferencia que los médicos trabajan en sus propios consultorios que no son compartidos. Las IPO cubren una determinada área geográfica, tienden a ser pequeñas y a instalarse en las cercanías de un hospital. Las IPO asumen el riesgo financiero, por cuanto cobra a la HMO per cápita. En general pagan las prácticas fee for service. Están consustanciadas con el objetivo de reducción de costos y su estrategia es la de una fuerte puerta de entrada con médicos generalistas. Las IPO asumen la responsabilidad de proveer

Document info
Document views893
Page views893
Page last viewedSun Dec 11 08:37:37 UTC 2016
Pages331
Paragraphs6232
Words112636

Comments