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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 264 / 331

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servicios médicos, pero no les está permitido ser ellas mismas una Managed Care organizations, por lo que no hacen marketing, no financian ni establecen precios.

HMOs IPA Models. Combination

Algunas IPA son esencialmente combinaciones de los modelos arriba descriptos. Por ejemplo una HMO puede contratar diferentes IPO y también médicos individualmente si lo requiere para cubrir una determinada área geográfica. Para complicar las clasificaciones, las staff model HMOs, también pueden contratar médicos individuales si les conviene.

B) Preferred Provider Organizations. PPO

Las PPO, algunas de ellas también denominadas Designated Provider Organizations (DPO), aunque están dentro de las MCOs, en esencia son un tipo de Seguros Indemnizatorios que presentan Managed Indemnity Plans, esto es se involucran en la utilización y la provisión de los servicios, de forma similar a las  Managed Care Organizations. Las PPOs cobraron impulso especialmente a partir del año 1983, en respuesta a las rigideces de las HMOs, respecto especialmente de la presencia del gatekeeper. Las PPO son Managed Indemnity Plans que ofrecen una reducción en la prima y en los copagos si el beneficiario acepta asistirse con determinados profesionales y en determinados Hospitales denominados Preferred Providers.

Esto es los PPO son seguros indemnizatorios que negocian precios reducidos (fee for service) con un grupo de médicos y Hospitales, menor al precio que habitualmente cobran estos proveedores. Si un miembro de estas PPO requiere una prestación a estos proveedores, no debe realizar desembolso alguno de su bolsillo, o bien solamente un copago reducido (entre 5 dólares en una receta y 10 dólares en asistencia profesional). Sin embargo si lo desea pueden concurrir a cualquier proveedor y afrontar, luego de cubierto el deducible, copagos de entre el 40 y el 60%.

Estos tipos de seguros privados comparten algunas o todas las características de cualquier Managed Care Organization:

1.

Coordinación de los servicios 

2.

Regulación y control de la provisión de los servicios 

3.

Regulación y control de la utilización de los servicios

La mínima regulación que convierte un seguro indemnizatorio en un una MCOs es la Preadmission Certification. Esta es la mínima regulación de una PPOs. Sin embargo lo habitual es que además, las PPOs requieran una segunda opinión en casos de cirugía y que lleven adelante todos los procedimientos de la utilization review incluido la comparación de resultados. En general las PPOs no exigen Médicos Generalistas de Cabecera y los afiliados son libres de consultar al especialista cuando lo consideren necesario, condiciones que las ha hecho muy populares. Aunque esta libertad obviamente se paga, dado que cuantas más libertades consiguen los enrolados las primas o los copagos son más elevados. Para los médicos las PPOs también son atractivas por cuanto mantienen los pagos por prestación, aunque a un menor precio del que le cobrarían a un paciente sin ningún tipo de cobertura.

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