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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 273 / 331

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Brindar apoyo técnico a las Alianzas, establecer los requisitos para los planes de salud y aprobarlos cuando se los eleven las respectivas Alianzas. Diseñar indicadores de calidad y performance. Monitoreo global del sistema.

Establecer el Programa Nacional de Gerenciamiento de Calidad.

Brindar información a los usuarios.

Alianzas Regionales

Las Alianzas Regionales, que constituían el principal nuevo actor en el sistema, fueron concebidas como organizaciones sin fines de lucro, conformadas dentro de cada Estado, compuestas por miembros de la comunidad y reguladas por normas del Estado de origen, que funcionarían esencialmente como una gran cooperativa de compra de servicios de salud. Los Estados podrían conformar una Alianza Estatal única.

Sus características eran las siguientes:

Manejar el presupuesto para la compra de servicios. Recibir los pagos de las primas por parte de  empleados y empleadores.

Representar los intereses de los usuarios comprendidos en el área de su influencia, frente a los planes de salud.

Establecer las bases para los precios de los planes de salud, a través del cálculo del riesgo de los afiliados, edad, y situación geográfica.

Ofrecer a su población beneficiaria todos los planes de salud certificados por el Estado, HMOs y seguros  indemnizatorios o  de reembolso.

Afiliar a los planes de salud o permitir el cambio de plan una vez al año.

Reunir información y realizar el seguimiento financiero, cantidad y calidad de las prestaciones brindadas los diversos planes. Valorar la satisfacción de los usuarios. Realizar informes de evaluación destinados al Consejo Nacional.

Brindar a su población información comparativa de costos y performance  de los planes y proveedores.

Proceder de acuerdo a normativas del Consejo Nacional de Salud, para el ajuste según riesgo de las primas.

Pagar a los planes de salud.

Otorgar subsidios de acuerdo a normas estatales.

Rechazar planes de salud que valoricen sus primas 20% más que el promedio de los planes.

Incorporar a los beneficiarios del MEDICAID.

Incorporar beneficiarios del MEDICARE si el Estado así lo decidiera.

Aprobar todo el material de marketing de los planes de salud.

Participar en los programas de calidad emanados del Consejo.

Las empresas con más de 5.000 empleados (en todo el país), podrían establecer su propia Alianza, denominándose Alianzas Corporativas de Salud. Estas deberán ofrecer cobertura al empleado despedido durante por lo menos 6 meses, o en su defecto deberían destinar el 1% del gasto en personal para desempleados. Para ellas regirían las mismas normas de contratación en planes, y ajuste según riesgo, que las Alianzas regionales.

Planes de Salud

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