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LexUriServ.do?uri=COM:2004:0391:FIN:IT:DOC - page 193 / 214

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193 / 214

Parte B : Modello uniforme di provvedimento di respingimento alla frontiera

Indicazione dello Stato

LOGO DELLO STATO

(Indicazione dell’Ufficio)

__________________

………………………………….

_______________________________________________________________________74___

RESPINGIMENTO ALLA FRONTIERA

Il giorno ____________alle ore_______, presso il valico di frontiera di ________________,

innanzi a noi sottoscritti______________________________________________ è presente:

cognome__________________________________nome____________________________

nato/a il_________________________a ________________________________________sesso____

nazionalità ____________________ residente a ______________________________________________

identificato/a) a mezzo di ________________________ numero ________________________________

rilasciato a _______________________________ il ___________________________________________

munito/a di un visto n._______________ concesso da _________________________________________

della durata di ____ giorni per i seguenti motivi ______________________________________ Proveniente da __________, a mezzo di __________ (identificare il mezzo di trasporto utilizzato, ad es. il numero di volo) il quale è reso edotto che nei suoi confronti è stato adottato un provvedimento di respingimento, a norma (indicazione degli estremi della normativa nazionale vigente) per i seguenti motivi:

74Logo non applicable à la Norvège et à l’Islande.

IT193IT

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